ПРОБЛЕМА СООБЩЕНИЯ «ПЛОХИХ НОВОСТЕЙ» ЧЕРЕЗ ПРИЗМУ ФИЛОСОФСКОГО ОСМЫСЛЕНИЯ СМЕРТИ Вольферц М.В., Апполонова Ю.С., Серединский П.М.

УДК 111.6

ББК 87.52

ПРОБЛЕМА СООБЩЕНИЯ «ПЛОХИХ НОВОСТЕЙ» ЧЕРЕЗ ПРИЗМУ ФИЛОСОФСКОГО ОСМЫСЛЕНИЯ СМЕРТИ

Вольферц М.В., Апполонова Ю.С., Серединский П.М.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России

656038 Россия, г. Барнаул, пр-т Ленина, 40

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Тюменский государственный университет».

625000, Россия, г. Тюмень, ул. Республики, 9

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный университет» Адрес: 656049, Россия. г. Барнаул. пр-т Ленина. 61а.

Старший преподаватель кафедры философии

к.филос.н., заведующий кафедры философии

Студент 4 курса по направлению «Философия»

Алтайского государственного университета

Аннотация. Данная статья посвящена поиску решения проблемы сообщения плохих новостей в рамках коммуникации между врачом и пациентом. В связи с тем, что в современном медицинском сообществе существует проблема, связанная со сложностью такого типа коммуникации, автор статьи предлагает обратиться к философии с целью ее разрешения. Согласно данному исследованию, медицина имеет глубокие связи с философией, уходящие корнями в ее этические основания. Опираясь на идеи немецкого врача и философа К. Дёрнера, автор утверждает, что медицина не только нуждается в философской рефлексии, но понимаемая как врачевание, терапия осуществляется в заботе и является практической философией. Таким образом, следуя за философской концепцией П. Адо, и, рассматривая философию в качестве образа жизни, автор обращается к стоицизму в поисках ответов на вопросы как правильно жить и правильно умирать. И приходит к выводу, что различные философские практики, так называемые духовные упражнения, могут не только помочь человеку осознать сущность жизни и смерти и выработать к ним правильное отношение, но и быть применены в медицинской коммуникации в ситуации, когда врачу необходимо сообщить пациенту известия о скорой и неминуемой смерти.

Ключевые слова: врач-пациент, коммуникация, смерть, философия стоицизма.

THE PROBLEM OF COMMUNICATION OF "BAD NEWS" THROUGH THE PRISM OF PHILOSOPHICAL UNDERSTANDING

OF DEATH

Volferts M.V., Appolonova Y.S., Seredinsky P.M.

The Altai State Medical University. 656038 Russia, Barnaul, 40 Lenin Avenue

The Tyumen State University. 625000, Russia, Tyumen, Republic str., 9

The Altay State University. 656049, Russia, Barnaul, 61A Lenin Avenue

Аbstract. This article is devoted to finding a solution to the problem of delivering bad news in the framework of communication between a doctor and a patient. Due to the fact that in the modern medical community there is a problem associated with the complexity of this type of communication, the author of the article suggests turning to philosophy in order to resolve this problem. According to this study, medicine has deep links with philosophy, rooted in its ethical foundations. Based on the ideas of the German doctor and philosopher K. Dörner, the author argues that medicine not only needs philosophical reflection, but understood as healing, therapy is carried out in care and is a practical philosophy. Thus, following the philosophical concept of P. Ado, and considering philosophy as a way of life, the author turns to stoicism in search of answers to the questions of how to live and die correctly. And he comes to the conclusion that various philosophical practices, the so-called spiritual exercises, can not only help a person realize the essence of life and death and develop the right attitude towards them, but also be applied in medical communication in a situation where a doctor needs to inform a patient about an ambulance. and inevitable death.

Keywords: doctor-patient, communication, death, philosophy of stoicism.

В рамках коммуникации между врачом и пациентом существует особое проблемное поле – сообщение «плохих новостей». В медицине плохими новостями называют любую нежелательную для пациента информацию, касающуюся кардинальных изменений в его жизни. Это может быть информация об онкологическом диагнозе или его рецидиве, смерти близкого родственника, необходимости оперативного вмешательства, тяжелом заболевании, где лечения не существует и прогнозы неутешительны. Но чаще всего плохой новостью называют сообщение о скорой и неминуемой смерти самого пациента.  Большинство врачей признают, что сообщение плохих новостей представляет собой сложную коммуникативную задачу [9]. Существуют несколько протоколов сообщения таких новостей, являющихся по сути алгоритмом действий, предписанием для врача.

Но, несмотря на подробную инструкцию о том, как нужно действовать в подобных ситуациях, сообщение плохих новостей остается проблемой как для врача, так и для пациента. Согласно исследованию мнения пациентов, то, как был сообщен врачом диагноз, оказывается для пациента даже более травматичным, чем сам диагноз [2, с. 38].

Американский исследователь Э. Кюблер-Росс в своей работе, посвященном умирающим, ставит вопрос: «Если сам врач не готов относится к смерти хладнокровно, как может он помочь пациенту?» [5, с. 62]. На наш взгляд, такое отношение к смерти, как страх и отрицание, порождает в том числе и проблему сообщения плохих новостей в медицинском дискурсе. Как врач, так и пациент перед лицом смерти снимают маски (свои социальные роли), остаются беспомощны и повергнуты, осознавая собственную конечность.

Целью данной статьи является поиск разрешения проблемы сообщения плохих новостей через обращение к философии. Тема смерти является одной из центральных в философском знании. На протяжении нескольких тысячелетий философы размышляли над такими проблемами как страх смерти, осознание собственной конечности, принятие смерти. Тем самым, мы полагаем, что обращение к философской традиции в попытках объяснить сущность жизни и смерти, поможет медицинскому персоналу, особенно тем, кто чаще всего сообщает о смертельном диагнозе, например, врачи-онкологам, прийти к пониманию сути смерти и помочь своим пациентам принять эти новости.

Здесь нам бы хотелось более подробно остановиться на взаимосвязи медицины и философии. Так, немецкий врач и философ К. Дёрнер в своей работе «Хороший врач» критикует прогрессирующее «обнаучивание» медицины, которое, с одной стороны, повышает ее эффективность, но, с другой, лишает ее истоков, в том числе, разрывает связь с философией. Мыслитель пишет, что «чем больше медицина становится научно обоснованной, тем быстрее она теряет свой характер самостоятельной науки, становится прикладной наукой, местом применения других основополагающих наук» [3, c. 32]. Прогресс в медицине, каждое новшество может нести в себе риски, сопряженные со здоровьем пациента. И приверженцы, развивающейся в XX столетии моды на биоэтику, пытаются ограничить действия врача и обезопасить пациентов от врачей, искушенных техническими возможностями медицины. Постулируя тем самым, что медицина и, в первую очередь, фигура врача нуждаются в контроле извне, и не учитывая, что деятельность врача изначально базируется на этических основаниях. «В самом процессе «обнаучивания» медицины потерялась уверенность в том, что из собственного врачебного бытия может быть развита этическая ориентация» [3, c. 35].

Таким образом, по мнению К. Дёрнера, современной медицине необходимо обратиться к своим философским истокам, восстановить философскую составляющую. Согласно данной концепции, медицина является практической философии. Во врачевании осуществляются на практике забота о Другом и ответственность перед Другим. Из медицины как науки о врачевании можно развить уже содержащиеся в ней этические установки. Этика имманентна медицине и, потому не может быть приложена к ней, навязана сверху в качестве контролирующей функции. Объединение, а точнее воссоединение медицины и философии, утраченное с «обнаучиванием» первой, позволит решать многие этические проблемы, стоящие перед врачами.

К негативным характеристикам современной медицины также можно отнести и процесс медикализации общества, в ходе которого влияние медицины распространяется на все новые стороны жизни человека. Медицина сегодня – социальный институт, осуществляющий функцию контроля над человеком и обществом. Французский философ М. Фуко, исследуя феномен медикализации, указывает, что западноевропейские страны, модернизируя медицину, включили в нее те сферы жизни человека, которые ранее оставались за ее пределами, например, рождение, сексуальность, душевные расстройства и смерть.

Таким образом, возвращение медицины к своим философским истокам, как пишет К. Дёрнер, способно преодолеть отчуждение, сформировавшиеся в современном мире между врачом и пациентом, когда врач из «холодного доктринера, любопытного расспрашивателя симптомов» [4], способного причинить вред без контроля извне, станет экзистенцией для экзистенции, способной облегчить страдания другого.

Так, исследователь Э. Кюблер-Росс в своей работе «О смерти и умирании», говоря о научно-техническом прогрессе в медицине, отмечает, что настоящего прогресса можно добиться лишь при развитии медицины как искусства межличностного общения, когда пациенты смогут получить уход не только на медицинском, но и на «человеческом» уровне. «Наука и гуманизм должны идти нога в ногу: можно думать о том, как высвободить время врачу, нельзя во имя этого отказываться от индивидуального подхода к пациенту…Только так мы придем к миру, который воцарится и внутри каждого человека, и между народами нашей планеты. Для этого всего лишь нужно смириться с неизбежностью собственной смерти» [5, c. 37].

На наш взгляд, философскими направлениями, разрабатывающими наиболее исчерпывающие учения о правильном отношении к смерти, являются буддизм, стоицизм и эпикуреизм. В данной статье в поисках разрешения проблемы принятия смерти, мы к обращаемся философии стоицизма, уходящей своими корнями к античному времени.

Современный философ М. Пильюччи в своей работе «Как быть стоиком» полагает, что основные принципы стоической философии вполне приложимы к жизни современного человека и могут стать руководством к действию на пути к осознанности и счастью.

Мы полагаем, что одной из важнейших характеристик обозначенных выше философских учений является их практическая направленность. Как жить правильно? Таким вопросом задается философ-стоик и, согласно стоицизму, правильная жизнь является условием для правильной или хорошей смерти. «Каждый день мы умираем» говорит Сенека, указывая тем самым, что жизнь и смерть переплетены воедино и каждый день жизни неизменно приближает нас к смерти. Но люди, как правило, избегают мыслей о смерти, их страшит перспектива собственного небытия, они живут так, как будто их жизнь будет продолжаться вечно. В результате на пороге смерти они растеряны, потрясены и не готовы умереть достойно. Согласно философии стоицизма, ошибочно избегать мыслей о смерти, Эпиктет говорит: «смерть – неизбежная необходимость… Я имею ввиду, куда мне убежать от смерти?» В таком случае, необходимо не только не избегать мыслей о смерти, но и готовится к ней.

Принятие смерти возможно осуществить благодаря одному из принципов стоицизма, с которого начинает «Энхиридион Эпиктета»: «Из существующих вещей одни находятся в нашей власти, другие нет. В нашей власти мнение, стремление, желание, уклонение – одним словом все, что является нашим. Вне пределов нашей власти – наше тело, имущество, доброе имя, государственная карьера, одним словом – все, что не наше». М. Пильюччи называет данную идею разделения основополагающей в учении как Эпиктета, так и стоической философии в целом. Суть его состоит в том, что необходимо прийти к пониманию, что одни вещи зависят от нас, другие находятся вне нашего контроля. Человеку же свойственно проявлять беспокойство и быть сосредоточенным на том, что вне нашей власти, нужно же напротив «сосредоточить внимание и усилия там, где у нас есть максимум контроля, а остальное оставить на волю Вселенной. Это отличный способ сэкономить массу времени, сил и нервов» [6, c. 43].

Итак, вне нашего контроля – смерть, она не подчиняется нашей воли и однажды неминуемо наступит и единственное, что в силах человека – это изменить свое отношение к ней. По мнению Эпиктета более разрушающее действие на человека оказывает не столько сама смерть, сколько страх смерти. «Так думаешь ли ты о том, что суть всех зол, неблагородства и малодушия у человека – это не смерть, а скорее страх смерти? Так вот, против него ты, у меня упражняйся, сюда путь будут направлены все рассуждения, упражнения на деле, чтения на занятиях, и ты узнаешь, что только так люди становятся свободными» [6, c. 171].  Таким образом, стать свободным, то есть освободиться от страха смерти можно благодаря специальным упражнениям. В этом мы наблюдаем практический разворот философии, философия предстает перед нами не только в виде теоретических построений, но и в качестве образа жизни. Тем самым, благодаря обращению к философии, можно не только постичь природу человека, но и прожить жить лучше, в том числе избавившись от страха смерти.

Размышляя над сущностью смерти, Марк Аврелий пишет: «Что такое смерть? Если взять ее саму по себе и отвлечься от всего, что вымышлено по ее поводу, то тотчас же убедишься, что она не что иное как действие природы» [1].

Так и Эпиктет утверждает, что ошибочно трактовать смерть как нечто ужасное. «Не изображай это дело в трагическом духе, но скажи, как есть: Вот пришло время этой материи распасться обратно на те первоначала, из соединения которых она составилась» [6, c. 173]. Таким образом, стоики призывают нас взглянуть на вещи широко, а не быть сосредоточенными на самих себе, говоря словами П. Адо, необходимо поместить себя в перспективу Всего. «В этой перспективе рождение и смерть индивида становятся моментами универсальной метаморфозы, в которой находит удовольствие природа» [1]. Так, благодаря умению видеть свою жизнь через призму универсальности и бесконечности, такие события, наполняющие жизнь как, например, страдания и смерть теряют свое значение… «поскольку воссоединяются со своей настоящей физической причиной, первоначальной волей Провидения и необходимого сцепления обусловленных ею причин «Что бы ни случилось с тобой – оно предопределено тебе из века. И сплетение причин с самого начала связало твое существование с данным событием» [1].

Таким образом, принятие смерти возможно благодаря такому упражнению в смерти, как умерщвление собственной индивидуальности и способности видеть вещи в перспективе универсальности.

Внимание к настоящему моменту также позволит освободиться от ненужного беспокойства, связанного со страхом смерти. Когда человек сосредоточен на здесь-и-сейчас он свободен от прошлого и будущего, которое не в силах изменить.

Эту позицию хорошо отражает рассмотрение философии в качестве образа жизни. Стоические идеалы: апатия и атараксия – достижение бесстрастия и невозмутимости, связаны с преодолением страстей: печали, страха, вожделения и удовольствия. Главная ценность, согласно стоикам, заключена в понимании того, что есть добро, что есть зло и, важно, что не есть ни то, ни другое. Для них было очевидно, что между добром и злом лежит область, которую мы не можем оценить в категориях нравственности, это «полоса нравственного безразличия», это то, что не может зависеть от воли человека. «И здесь единственно правильная нравственная позиция состоит в том, чтобы принимать все, как оно есть: жизнь и смерть, здоровье и болезнь, красоту и безобразие, удовольствие и страдание, знатность и низкое происхождение, славу и бесславие» [10, с. 140].

Таким образом, смерть сама по себе, согласно стоикам, ни добро и ни зло. Смерть – прекращение существования. И человек не в силах это изменить, значит, необходимо принять смерть как неизбежное.

Подводя итоги, мы можем отметить, что научить себя и другого понимать сущность смерти, принимать ее, научить умиранию – это задача философа. Начиная с Сократа философы учили смерти. «Те, кто подлинно предан философии, заняты, по сути вещей, только одним – умиранием и смертью» [7]. Философски осмыслить смерть означает быть готовым к ней, а осознание того, что мы можем умереть в любой момент кардинальным способом, влияет на нашу жизнь. Преодолеть страх перед смертью также означает научится говорить о ней. Принимать свою смерть – это лишь часть задачи по осмыслению смерти, в отношении другого человека важным является оказание помощи в осмыслении и осознании смерти. Несмотря на то, что смерть – это нечто личное, в контексте коммуникации врача и пациента она становится делом не только умирающего, но и его врача. Особенно остро проблема смерти и умирания в рамках взаимодействия врача и пациента обнаруживает себя в процессе сообщения «плохих новостей». На наш взгляд, обращение к многовековой философской традиции осмысления смерти способно помочь в разрешении этой проблемы.

Список литературы

1. Адо П. Духовные упражнения и античная философия. [Электронный ресурс]. URL: duhovnye-uprazhnenija-i-antichnaja-filosofija.-per-ado-filosoff.org_.pdf (дата обращения 28.11.2022)
2. Давыдова Н.С., Дьяченко Е.В., Самойленко Н.В., Серкина А.В. Навыки общения с пациентами: симуляционное обучение и оценка коммуникативных навыков в медицинском вузе: методическое руководство / под науч. ред. д-р мед. наук, проф. Н.С. Давыдовой, канд. псх. наук, доц. Е.В. Дьяченко. Екатеринбург: Типография ООО «АТгрупп», 2019. – 128 с.
3. Дёрнер К. Хороший врач. Учебник основной позиции врача. – М.: Алетейа, 2006. – 544 с.
4. Ильин И. А. О призвании врача. [Электронный ресурс]. URL: https://www.miloserdie.ru/article/ivan-ilin-o-prizvanii-vracha/ (дата обращения 28.11.2022)
5. Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании. – Москва: Издательство АСТ, 2022. – 480 с.
6. Пильюччи М. Как быть стоиком: Античная философия и современная жизнь. – М.: Альпина нон-фикшн, 2022. – 279 с.
7. Платон Федон. [Электронный ресурс]. URL: http://psylib.org.ua/books/plato01/19fedon.htm (дата обращения 28.11.2022)
8. Сенека Нравственные письма к Луцилию. [Электронный ресурс]. URL: http://psylib.org.ua/books/senek03/index.htm (дата обращения 28.11.2022)
9. Сильверман Дж. Навыки общения с пациентами. – М.: ГРАНАТ, 2018. – 304 c. 
10. Чанышев А. Н. Курс лекций по древней и средневековой философии: учеб. пособие для вузов. – М.: Высш. шк., 1991. – 512 с.

References

1. Ado P. Duhovnye uprazhnenija i antichnaja filosofija [Spiritual exercises and ancient philosophy]. (In Russ.) URL: duhovnye-uprazhnenija-i-antichnaja-filosofija.-per-ado-filosoff.org_.pdf (accessed 28.11.2022)
2. Chanyshev A. N. Kurs lekcij po drevnej i srednevekovoj filosofii [Course of lectures on ancient and medieval philosophy]. – M.: Vyssh. shk., 1991. – 512 p. (In Russ.)
3. Davydova N.S., D'jachenko E.V., Samojlenko N.V., Serkina A.V. Navyki obshhenija s pacientami: simuljacionnoe obuchenie i ocenka kommunikativnyh navykov v medicinskom vuze: metodicheskoe rukovodstvo [Patient Communication Skills: Simulation Training and Assessment of Communication Skills in Medical School: A Methodological Guide] /pod nauch. red. d-r med. nauk, prof. N.S. Davydovoj, kand. psh. nauk, doc. E.V. D'jachenko. Ekaterinburg: Tipografija OOO «ATgrupp», 2019. – 128 p. (In Russ.)
4. Djorner, K. Horoshij vrach. Uchebnik osnovnoj pozicii vracha [ Good doctor. Textbook of the basic position of a doctor]. M.: Aleteja, 2006. – 544 p. (In Russ.)
5. Il'in I. A. O prizvanii vracha [About the appointment of a doctor]. (In Russ.) URL: https://www.miloserdie.ru/article/ivan-ilin-o-prizvanii-vracha/ (accessed 28.11.2022)
6. Kjubler-Ross Je. O smerti i umiranii [About death and dying] . – Moskva: Izdatel'stvo AST, 2022. – 480 p. (In Russ.)
7. Pil'juchchi M. Kak byt' stoikom: Antichnaja filosofija i sovremennaja zhizn' [How to be a Stoic: Ancient Philosophy and Modern Life]. – M.: Al'pina non-fikshn, 2022. – 279 p. (In Russ.)
8. Platon Fedon [Phaedo].  (In Russ.) URL: http://psylib.org.ua/books/plato01/19fedon.htm (accessed 28.11.2022)
9. Seneka Nravstvennye pis'ma k Luciliju [Moral letters to Lucilius]. (In Russ.) URL: http://psylib.org.ua/books/senek03/index.htm (accessed 28.11.2022)
10. Sil'verman Dzh Navyki obshcheniya s pacientami[ Patient communication skills]. Per. s angl. – M.: GRANAT, 2018. – 304 p.  (In Russ.)